医疗机构未尽告知义务即对患者采用新医疗技术致其伤残应否担责——雷XX诉南X儿童医院医疗损害责任纠纷案_banner
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医疗机构未尽告知义务即对患者采用新医疗技术致其伤残应否担责——雷XX诉南X儿童医院医疗损害责任纠纷案

发布时间:2021-05-08 点击次数: 次 来源:互联网整理,仅供参考

【中  码】侵权责任法学·医疗事故责任·知情权与同意权·知情权·治疗方案 (r07030103)

【关  词】民事 侵权责任法学 医疗损害责任纠纷 告知义务 医疗事故 

果联系

【学科课程】侵权责任法学

【知  点】医疗机构告知义务 因果联系

【教学目标】掌握医疗机构告知义务的范围,熟悉医疗损害责任中因果联系的判定。

【裁判机关】江苏省南京市鼓楼区人民法院

【程序类型】民事一审

【案例效力】★★被江苏省高级人民法院《江苏省高级人民法院公报》2013年第1辑(总第25辑)收录

 

【案例信息】 

【案    由】医疗损害责任纠纷

【案    号】(2009)鼓民再初字第3

【判决日期】20110427

【申请再审人】XX(原审原告)

【被申请再审人】X市儿童医院(原审被告)

 

【争议焦点】 

患者因先天性心脏疾病在医疗机构治疗期间,该医疗机构未将手术的详细信息告知患者及其家属,即对其采用进行新型医疗技术进行手术治疗,患者因术后并发症致残。此种情形下,医疗机构应否对患者的损害后果担责。

【裁判结果】 

一审法院认定:被告儿童医院未履行告知义务存在过失;被告儿童医院未对原告XX术后根据医疗规范进行必要的注意义务与其损害结果有因果联系,但损害的原因力较小;被告儿童医院对原告XX心脏室内传导阻滞的情况存在医疗过失,酌定其承担20%的损害责任;原告XX因传导阻滞去外地治疗花费的医疗费、交通费、住宿费用予以认可;对原告XX的伤残鉴定结果不予采信,对其要求的后续护理费、营养费、残疾赔偿金不予支持。

一审法院判决:被告儿童医院赔偿原告XX就医交通费、住宿费355元,精神抚慰金15 000元;驳回原告XX的其他诉讼请求。

原告XX不服一审判决,提起上诉称:被上诉人儿童医院未适当履行告知义务存在过错,且该过错与上诉人XX术后出现的损害后果之间存在因果关系;同时被上诉人儿童医院术后未及时进行心电图检查且在上诉人XX心肌酶升高情况下出院,存在过错,并且对后期损害有较大原因力;原审法院对伤残鉴定不予认定无法律依据。综上,原审法院在事实认定、责任划分和赔偿金额判定不当。请求依法改判。 

被上诉人儿童医院辩称:对上诉人XX的诊疗行为符合医疗规范,原审法院判决认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院驳回上诉,维持原判。 

二审法院委托苏州鉴定所(苏州大学司法鉴定所)再次对XX进行伤残鉴定,鉴定结论与上述一致。 

二审法院认定:该案件为医疗事故侵权之诉,被上诉人儿童医院应承担举证责任,而被上诉人儿童医院未能证明其医疗行为与上诉人XX的损害结果不存在因果联系,因认定为存在因果联系;医方未适当履行告知义务对患者的损害结果没有直接影响;原审法院认定被上诉人儿童医院承担20%责任正确;对上诉人XX的伤残鉴定予以认定;上诉人XX主张的医疗费属于治疗其原发性疾病费用,被上诉人儿童医院不应赔偿;上诉人XX主张的后续治疗费用可在实际发生后向医方主张。

二审法院判决:变更原审法院民事判决第一项为:被上诉人儿童医院赔偿上诉人XX交通费、住宿费、残疾赔偿金等费用,合计32126.4元;维持原审法院民事判决第二项。

上诉人XX不服二审法院判决,以二审法院判决有误为由,申请再审称:被申诉人儿童医院在术前申明请北京专家手术并收取1000元专家费,但事实并非如此;原审判决被申诉人儿童医院承担20%责任明显不当,且无事实依据。被申诉人儿童医院在术前未如实告知病情,判决赔偿15 000元精神损害费也不当,请求法院对该案予以再审。

被申诉人儿童医院辩称:未曾收取专家费;对申诉人XX的介入治疗符合诊疗常规,鉴定结果也非常明确,申诉人XX的损害后果与我方行为无关。请求法院驳回申诉人XX的再审申请。 

再审法院经审查后,认为原审判决部分事实认定不清,适用法律不当,将案件发回一审法院重审。 

XX因先天心脏病入院,被该院诊断为“房间隔缺损”,但之后诊断中并未写“房缺”记录。后患者在省医院(江苏省人民医院)被诊断为“继发孔型房间隔缺损”。同时儿童医院向患者家属收取了专家费1 000元承诺请北京专家为患者做手术,而根据手术记录显示,当日手术医生系该院的赵某和广东医院(广东省人民医院)医生钱某。儿童医院与X高签订的介入治疗同意书已写明并告知该手术为左心导管+造影+室间隔缺损封闭术,具有创伤性、有危险和并发症。但患者家属表示并未向其具体说明。

根据专业性刊物登载的多篇学术论文及对先天性心脏病介入治疗的介绍认为,新型vsd封堵器技术的适应症要求患者年龄在3岁以上适宜,如患者有膜部瘤形成,则要充分考虑患者缺损部位自然闭合的可能性,暂缓手术等到学龄前再考虑根治。同时手术后要及时进行心电图监测并给予抗感染治疗。同时,该手术应由较熟练的操作者进行以减少病发症发生。

再审法院判决:被告儿童医院一次性向原告XX支付交通费、住宿费、残疾赔偿金等费用,合计人民币112787元;驳回原告XX的其他诉讼请求。

被告儿童医院不服一审判决,以一审判决有误提起上诉,经法院主持调解,双方当事人达成协议,今后无其他纠葛。

【裁判要旨】 

患者因先天性心脏病前往医疗机构治疗,该医疗机构承诺邀请专家对其进行手术,对其采用了新型医疗技术进行手术治疗,患者在术后产生并发症并致残,患者要求医方承担相应赔偿责任,医方以不存在医疗过错为由拒绝赔偿。医方在对患者使用新型医疗技术进行治疗时,应全面、客观、充分的告知该技术的基本情况、利弊和可能产生的并发症及不良后果等情况,让患者在真实、自愿的情况下做出治疗选择,自担医疗风险。但该医疗机构未对以上信息予以充分说明,使患者在不知情和诱导下进行了该新技术治疗,致使患者发生并发症导致伤残。因此,医方在该医疗事故中存在违反告知患者医疗措施和医疗风险的法定义务,违反相关法律规定,存在过错行为,应对患者的损害结果承担赔偿责任。

【法理评析】 

一审法院认定:被告儿童医院未履行告知义务存在过失;被告儿童医院未对原告XX术后根据医疗规范进行必要的注意义务与其损害结果有因果联系,但损害的原因力较小;被告儿童医院对原告XX心脏室内传导阻滞的情况存在医疗过失,酌定其承担20%的损害责任;原告XX因传导阻滞去外地治疗花费的医疗费、交通费、住宿费用予以认可;对原告XX的伤残鉴定结果不予采信,对其要求的后续护理费、营养费、残疾赔偿金不予支持。

一审法院判决:被告儿童医院赔偿原告XX就医交通费、住宿费355元,精神抚慰金15 000元;驳回原告XX的其他诉讼请求。

原告XX不服一审判决,提起上诉称:被上诉人儿童医院未适当履行告知义务存在过错,且该过错与上诉人XX术后出现的损害后果之间存在因果关系;同时被上诉人儿童医院术后未及时进行心电图检查且在上诉人XX心肌酶升高情况下出院,存在过错,并且对后期损害有较大原因力;原审法院对伤残鉴定不予认定无法律依据。综上,原审法院在事实认定、责任划分和赔偿金额判定不当。请求依法改判。 

被上诉人儿童医院辩称:对上诉人XX的诊疗行为符合医疗规范,原审法院判决认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院驳回上诉,维持原判。 

二审法院委托苏州鉴定所(苏州大学司法鉴定所)再次对XX进行伤残鉴定,鉴定结论与上述一致。 

二审法院认定:该案件为医疗事故侵权之诉,被上诉人儿童医院应承担举证责任,而被上诉人儿童医院未能证明其医疗行为与上诉人XX的损害结果不存在因果联系,因认定为存在因果联系;医方未适当履行告知义务对患者的损害结果没有直接影响;原审法院认定被上诉人儿童医院承担20%责任正确;对上诉人XX的伤残鉴定予以认定;上诉人XX主张的医疗费属于治疗其原发性疾病费用,被上诉人儿童医院不应赔偿;上诉人XX主张的后续治疗费用可在实际发生后向医方主张。

二审法院判决:变更原审法院民事判决第一项为:被上诉人儿童医院赔偿上诉人XX交通费、住宿费、残疾赔偿金等费用,合计32126.4元;维持原审法院民事判决第二项。

上诉人XX不服二审法院判决,以二审法院判决有误为由,申请再审称:被申诉人儿童医院在术前申明请北京专家手术并收取1 000元专家费,但事实并非如此;原审判决被申诉人儿童医院承担20%责任明显不当,且无事实依据。被申诉人儿童医院在术前未如实告知病情,判决赔偿15 000元精神损害费也不当,请求法院对该案予以再审。

被申诉人儿童医院辩称:未曾收取专家费;对申诉人XX的介入治疗符合诊疗常规,鉴定结果也非常明确,申诉人XX的损害后果与我方行为无关。请求法院驳回申诉人XX的再审申请。 

再审法院经审查后,认为原审判决部分事实认定不清,适用法律不当,将案件发回一审法院重审。 

XX因先天心脏病入院,被该院诊断为“房间隔缺损”,但之后诊断中并未写“房缺”记录。后患者在省医院(江苏省人民医院)被诊断为“继发孔型房间隔缺损”。同时儿童医院向患者家属收取了专家费1000元承诺请北京专家为患者做手术,而根据手术记录显示,当日手术医生系该院的赵某和广东医院(广东省人民医院)医生钱某。儿童医院与X高签订的介入治疗同意书已写明并告知该手术为左心导管+造影+室间隔缺损封闭术,具有创伤性、有危险和并发症。但患者家属表示并未向其具体说明。

根据专业性刊物登载的多篇学术论文及对先天性心脏病介入治疗的介绍认为,新型vsd封堵器技术的适应症要求患者年龄在3岁以上适宜,如患者有膜部瘤形成,则要充分考虑患者缺损部位自然闭合的可能性,暂缓手术等到学龄前再考虑根治。同时手术后要及时进行心电图监测并给予抗感染治疗。同时,该手术应由较熟练的操作者进行以减少病发症发生。

再审法院判决:被告儿童医院一次性向原告XX支付交通费、住宿费、残疾赔偿金等费用,合计人民币112787元;驳回原告XX的其他诉讼请求。

被告儿童医院不服一审判决,以一审判决有误提起上诉,经法院主持调解,双方当事人达成协议,今后无其他纠葛。

【适用法律】 

《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条 侵害公民身体造成伤害的,应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的,并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。

最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款 因侵权致人精神损害,造成严重后果的,人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外,可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。

最高人民法院《关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条 受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。

受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。

受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

第二十四条 营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。

国务院2002年《医疗事故处理条例》第十一条 在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条 第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:

1.原判决认定事实清楚,适用法律正确的,判决驳回上诉,维持原判决;

2.原判决适用法律错误的,依法改判;

(三)原判决认定事实错误,或者原判决认定事实不清,证据不足,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审,或者查清事实后改判;

(四)原判决违反法定程序,可能影响案件正确判决的,裁定撤销原判决,发回原审人民法院重审。

当事人对重审案件的判决、裁定,可以上诉。

第一百八十六条 人民法院按照审判监督程序再审的案件,发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的,按照第一审程序审理,所作的判决、裁定,当事人可以上诉;发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的,按照第二审程序审理,所作的判决、裁定,是发生法律效力的判决、裁定;上级人民法院按照审判监督程序提审的,按照第二审程序审理,所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。

人民法院审理再审案件,应当另行组成合议庭。

【法律文书】 

民事起诉状 民事答辩状 律师代理意见书 民事一审判决书

【思考题和试题】 

1.浅析医疗机构的告知义务。

2.浅论医疗损害责任的因果关系认定。

3.患者享有哪些医疗知情同意权。

【裁判文书原文】 (如使用请核对裁判文书原件内容)

《民事判决书》

申请再审人(原审原告):XX,男,13岁,住江苏省南京市高新技术开发区佛城西路青年城楚襄园。

法定监护人:X高(系XX之父),48岁,南京航空机电液压工程研究中心职工,住江苏省南京市高新技术开发区佛城西路青年城楚襄园。

被申请人(原审被告):X市儿童医院,住所地在江苏省南京市广州路。

原审原告XX因与原审被告X市儿童医院(以下简称儿童医院)医疗损害赔偿纠纷一案,向南京市鼓楼区人民法院提起诉讼。

原审原告XX诉称:2003426日,原告因病在被告处接受手术治疗,术后被诊断为心肌传导受损,后经专家认定为术中挫伤所致,并告知原告家长,原告所患病症不一定非经手术治疗,有自行好转的可能。原告认为,被告没有正确履行告知义务,误导原告选择介入手术,并在术中发生挫伤,术后也不进行规范护理,造成原告损伤,被告应对此承担全部赔偿责任。请求法院依法判决被告赔偿原告各项损失共计人民币10万元,赔偿精神损害抚慰金10万元,并承担原告今后继续治疗的费用及全部诉讼费用。

原审被告儿童医院辩称:被告对原告的疾病诊断正确,该病有手术适应症,被告术前已向原告家长告知手术风险,被告的手术操作符合规范,不存在过失。术后原告未按医嘱进行专科复诊,以致未能及时发现原告的心率失常,故请求驳回原告的诉讼请求。

南京市鼓楼区人民法院原审一审查明:

原告XX出生后不久即发现心脏有杂音,2002528日被儿童医院诊断为“先心vsd”,门诊随诊。2003411XX门诊病历记载: b超:vsd8mm;建议:手术治疗(住院)。423XX入住儿童医院。424XX术前心电图示:窦性心律不齐。心脏超声所见:“室间隔膜部回声中断约8mm,室水平探及左右分流信号,流速压差:4. 79m/s 92mmhg ”诊断:“室间隔缺损。”术前被告医院向原告家属告知病情并签订介入治疗同意书。426日被告医院对原告在全麻+局麻下行左、右心导管术+vsd堵闭术。手术记录记载:“造影显示vsd呈膜部瘤,基底部宽约8mm,开口处可见多个破口”,选择10mm封堵器进行堵闭,放封堵器后再次左室造影“可见封堵器位置良好,未见分流”。术中心电、血压监测:血压平稳、窦性心律,心率90110次/分;术中见频繁房性早搏、室性早搏。房早未下传可自行消失,一过性st段水平下移,室内传导阻滞;术毕心电图提示恢复正常。术后第二天(428日)XX复查心脏超声示:“各房室大血管径线正常,各瓣膜形态与运动未见异常,房隔连续。室隔堵闭位置正确。房水平见细小左向右分流,室水平见细小左向右分流,直径小于1mm,心功能正常。”超声提示:“ 1.先天性心脏病室间隔缺损堵闭术后分流基本消失;2.卵圆孔未闭。 429日原告的生化检查示ldhldh-1ck-mbhbdhe有不同程度的升高。2003429XX出院,出院医嘱:(1)心脏专科随访;(2)肠溶阿司匹林25 mgtid

2003527日,XX经心脏超声心动图提示:vsd封堵术后少量残漏。117日经心脏超声提示:先天性心脏病室间隔缺损封堵术后室间隔消失。2004527日,心电图检查报告显示:XX“窦性心律不齐,心电显著左偏,左束支前分支阻滞,不完全性右束支阻滞”。200463日,心脏超声心动图显示: vsd封堵术术后,心内结构恢复正常。2004720日、26日,XX到首都医科大学附属北京医院就诊,被诊断为“左束支前分支阻滞,不完全性右束支阻滞”。原告在北京就医的交通费为1416元,住宿费360元。

原审一审期间,经当事人申请,法院依次委托南京市医学会、江苏省医学会进行医疗事故鉴定,南京市医学会的鉴定认为:本案病例不构成医疗事故。术后发生的束支传导阻滞属于手术并发症,术前已履行告知义务。医方在术后未复查心电图与并发症的发生无因果关系。江苏省医学会的鉴定认为:本案病例不属于医疗事故。医方在术后未及时行心电图检查、且在患者心肌酶谱偏高的情况下给予出院存在不足,但与并发症的发生不存在因果关系。

依原告的申请,原审一审法院委托南京医科大学法医司法鉴定所对原告的病情进行伤残鉴定,鉴定结论是:原告为心功能不全一级,构成七级伤残。

南京市鼓楼区人民法院原审一审认为:

1)被告儿童医院在履行告知义务上存在过失,但与损害后果之间无因果关系。(2)被告未依据医疗规范和原则对患者进行术后护理,未尽必要的注意义务,存在过失,并与原告损害后果之间有因果关系,但这种过失对原告损害后果的发生具有较小的原因力。(3)原告心脏室内传导阻滞主要是因为封堵器的机械压迫和摩擦所致,酌定被告医院就此环节的过失承担原告损害20%的责任。(4)原告因发现传导阻滞去外地就诊的医疗费、交通费、住宿费用可作为损失,共计1776元。(5)对于原告伤残鉴定的结论不予采信,因此对于原告要求的后续护理费、营养费、残疾赔偿金不予支持。(6)对于原告主张的精神损失本院酌定为15000元。

综上,南京市鼓楼区人民法院依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定,于20051215日作出(2004)鼓民三初字第259号民事判决如下:

一、被告儿童医院在本判决生效之日起五日内赔偿原告XX就医交通费、住宿费355元,精神抚慰金15000元;

二、驳回原告XX的其他诉讼请求。

XX不服一审判决,向南京市中级人民法院提起上诉称:(1)儿童医院未适当履行告知义务,存在过错,该过错与原告术后出现的损害后果之间具有因果关系,一审法院认定不存在因果关系不当。(2)儿童医院术后未及时对原告进行心电图检查,未对原告心肌酶升高情况进行处理,存在过错,并对原告出现的损害后果有较大原因力,一审法院判决其仅承担20%的责任不当。(3)一审法院对七级伤残鉴定结论不予采信,缺乏法律依据;对原告主张的后续治疗费用未作处理不当。

被上诉人儿童医院辩称:被告医院对XX的治疗符合医疗规范,XX目前的病情正在向好的方向发展。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,请求二审法院驳回上诉,维持原判。

南京市中级人民法院确认了一审查明的事实,并在二审期间委托苏州大学司法鉴定所再次对XX的残疾情况进行鉴定,鉴定结论为:“被鉴定人XX心脏手术后,目前心功能不全一级属七级残疾。

南京市中级人民法院二审认为:

1)因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。原告在被告医院进行治疗后出现了左前分支传导阻滞,儿童医院未能举证证明该结果与儿童医院的医疗行为之间不存在因果关系,故应认定XX目前的病情与儿童医院的医疗行为之间存在因果关系。(2)原告主张因儿童医院未告知室间隔缺损有自然闭合的可能性,误导原告作出错误决定,选择了介入手术治疗并致损害发生。室间隔闭合是一种可能性,而缺损长期存在对患者会有不良影响,故不能仅凭XX单方陈述即认定其了解相关情况后会选择暂不治疗。而且医疗机构未适当履行告知义务不会直接导致患者损害的发生。(3)根据双方提交的医学资料文献综合认定,虽然儿童医院在XX术后没有及时进行心电图检查及未对XX心电图异常进行处理存在过错,但该过错造成XX目前损害的原因力较小,先天隔膜缺损之病症才是根本原因,一审法院酌定儿童医院承担20%的赔偿责任并无不当。(4)一审法院否定法医学鉴定结论依据不足。二审期间法院经委托法医学鉴定,XX病情属七级伤残,对此结论法院应予认定。(5)关于赔偿范围,XX在儿童医院支出的医疗费属于治疗其原发性疾病,儿童医院不应赔偿。儿童医院应就原告手术后因感不适又四处就诊发生的费用及七级伤残的后果进行赔偿。原告主张的后续治疗的各项费用,可待实际发生后再向被告主张。

综上,江苏省南京市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)、(三)项之规定,于2006911日作出(2006)宁民一终字第266号民事判决如下:

一度更南京市鼓楼区人民法院(2004)鼓民三初字第259号民事判决第一项为:儿童医院自本判决生效之日起五日内赔偿XX交通费、住宿费355. 2元,残疾赔偿金16771. 2元,精神抚慰金15000元,合计32126. 4元;

二、维持南京市鼓楼区人民法院(2004)鼓民三初字第259号民事判决第二项,即驳回XX的其他诉讼请求。

原告XX不服,向江苏省高级人民法院申请再审称:儿童医院动员原告做手术前,申明是请北京专家来做手术,并向每一个患者收取了1000元专家费,但事实却并非如此。一、二审对此问题均予以回避,未作审查,这对患者明显不公;原审判决儿童医院仅承担20%的赔偿责任,无事实依据,对患者明显不公;儿童医院的手术记录中,患者有卵圆孔未闭,有膜部瘤形成,这些院方在术前均未向患者告知,院方履行告知义务不当,仅赔偿15000元精神损害费,对患者不公。请求法院对该案予以再审。

被申请人儿童医院辩称:不存在北京专家收费的事实;我院对XX的介入治疗符合治疗常规,鉴定机构对我院的治疗行为也作出了明确鉴定,XX的损害后果不是手术造成的。请求法院驳回原告的再审申请。

江苏省高级人民法院经审查后,认为原审判决部分事实认定不清,适用法律不当,于2010917日作出(2010)苏民再提字第42号民事裁定如下:

一、撤销南京市鼓楼区人民法院(2004)鼓民三初字259号民事判决及南京市中级人民法院(2006)宁民一终字第266号民事判决;

二、本案发回南京市鼓楼区人民法院重审。

再审一审查明:双方对原审认定的XX门诊、住院及术后继续诊疗的过程、儿童医院的手术操作过程及术后护理情况均无争议,再审对该部分事实予以认定。另查明:(1XX出生后因先天性心脏病多次到儿童医院门诊,在此期间院方曾对其有过“房间隔缺损”诊断。但在本案涉及的术前、术后诊断中,均未有“房缺”诊断记录。200511月,XX在江苏省人民医院检查时被提示其存在“继发孔型房间隔缺损”。对此,原审原告认为被告医院存在漏诊。被告医院认为,因原告的“房缺”很微小,在诊断上可以忽略不计,另外省人民医院对“房缺”的诊断也是继发性的,因此,被告医院不存在漏诊。(2 2003426日,另有两名患儿胡某、李某与XX同一天在被告医院行心脏介入手术,儿童医院当时向患儿家长表示,请北京专家给患儿做手术,为此还向每户家长另收了1000元的专家费。但儿童医院向原审法院提交的XX的手术记录显示,XX的手术医生为赵某、钱某,其中赵某系儿童医院医生,钱某系广东省人民医院儿科医生。(3 2003425日,儿童医院与原告家长签订了一份介入治疗同意书,该同意书为打印件,写明介入治疗具有创伤性,有危险和并发症,并发症中含有心律失常。手术名称系手写,为:左心导管+造影+室间隔缺损封闭术。儿童医院在再审中表示,手术前已将手术的相关情况及术后有可能发生的各种并发症,全部向原告家长予以告知。对此,原审原告法定代理人X高表示:XX的病案资料显示,XX有卵圆孔未闭、膜部瘤形成的情况,但儿童医院均未告知;经查询相关专业资料后得知,膜部瘤的形成表示患者的心室缺损有自然愈合的可能,而且介入手术最好要求患者的年龄大于三岁,当时外科手术对治疗该病症已非常成熟,XX在同时存在“室缺”、“房缺”、卵圆孔未闭、膜部瘤形成的情况下,年龄刚满三岁,是否适宜介入治疗 这些问题医院都没有充分予以告知和进行必要解释,只是一味强调可以做介入手术进行治疗,并欺骗患者说“请北京专家做手术”,这在很大程度上对患方的认识和选择形成误导。

根据2004年出版的《介入放射学杂志》、《中华心血管病杂志》等专业性刊物登载的多篇学术论文及《实用临床心血管疾病介入治疗学》第十一章“先天性心脏病介入治疗”的介绍,2002年之前,vsd介入治疗在我国进展缓慢,后因新型vsd封堵器的发明,该技术的应用在我国临床医学中始获推广。该技术的适应症要求患者年龄最好在三岁以上,如患者有膜部瘤形成,则要充分考虑患者缺损部位自然闭合的可能性,暂缓手术,等到学龄前再考虑根治。手术后要及时进行心电图监测,并给予抗感染治疗。该手术的技术要求很高,应由较熟练的心导管操,以减少并发症的发生。

再审一审认为:本案系因医疗行为引起的侵权诉讼,依据相关法律规定,XX应对其主张存在损害后果的事实承担举证责任;儿童医院应就医疗行为无过错且与损害后果之间无因果关系承担举证责任。

首先,关于损害后果,原审期间经原审原告申请并经原审被告同意,两级法院先后委托了两个不同的法医鉴定机构对XX的伤残情况进行了法医学鉴定,结论均为“七级残疾”。再审期间,儿童医院要求对XX的伤残情况重新进行鉴定,但其对原审司法鉴定程序的合法性和结论的正确性均不能提供任何抗辩证据,故法院对该请求不予支持,对XX构成七级伤残的鉴定结论予以认定。另XX术后因到外地医院就诊花费的交通费、住宿费共计1776元,应作为损失予以认定。

其次,关于原审被告医疗行为有无过错的问题:(1)儿童医院在XX术后未及时进行心电图检查,在其心肌酶偏高的情况下,未采取任何措施即给予出院,该行为不符合vsd介入治疗术后护理规范,未尽必要注意义务,具有过错。(2)根据日常生活经验,“请北京专家做手术”和由当地医院的一般医生做手术,在患方的心理评价和期待上是具有差异的,对此医师应是完全明了的,但却仍对患方作出与事实完全不同的陈述,且事后针对患方对此提出的异议及法院询问,儿童医院一直不作解释和答复,据此可以认定,儿童医院在向患方承诺“请北京专家做手术”一事中,存在欺骗的故意,具有明显过错。(3)依据我国《医疗事故处理条例》第十一条规定,患者的病情、医疗措施及风险是医疗机构必须向患方如实告知的内容,除此还需解答患方的疑惑,并在此基础上对患方加以正确引导。结合本案查明的情况,2003vsd介入治疗在我国临床医学中尚处于开始推广阶段,该技术既具有先进性和高端性,同时对医患双方而言均具有高风险性,这就要求医疗机构不仅自身要恪尽谨慎、注意义务,同时在对患者的告知中也要客观、真实、充分、详细。但本案查明的事实证明,儿童医院对患者仅进行了术前常规告知并存诱使,对该病况手术是否有充分必要及利弊、该新型技术的整体状况、儿童医院施行该技术的水平和条件、手术的适应症和禁忌症、手术并发症的防治措施等情况,均无证据证明已向患者予以告知。据此可以认定,儿童医院在本次医疗活动中,未能根据医疗行为的特征和需要,对患者进行全面、客观、充分的告知,使患方对本次医疗行为的选择建立在真实、自愿的基础上,结合院方在“北京专家”问题上欺骗的故意,儿童医院在整个告知过程中存在偏向性诱使,具有过错。

对于患方提出的医疗机构存在漏诊的主张,因再审期间院方对诊断所做的陈述符合医疗诊断常理,且患方提交的证据中也有材料证明其“房缺”是“继发性”的,故依据现有证据不能认定院方存在漏诊。

最后,关于儿童医院的过错与损害后果之间因果关系的判断,应由医疗机构对不存在因果关系承担举证责任。原审期间,鉴定机构出具的医疗事故鉴定书对因果关系的结论无任何论证及依据,故法院对鉴定报告作出的因果关系结论,不予采信。目前,患方向法院提交的相关医学资料已表明,vsd介入治疗术后及时行心电图检测并结合抗感染治疗,是术后避免和降低并发症的必要措施之一。儿童医院在发现XX心肌酶谱不正常的情况下,如能谨慎对待并作出相应的对症处理,在医学上也存在目前损害后果不发生的可能性。据此可以认定,儿童医院术后未尽必要注意义务的行为与患者损害后果之间存在相当程度因果关系的可能性,儿童医院并无证据推翻这种可能性,故儿童医院的这一过错与患者损害后果之间存在因果关系。

关于被告医院在术前告知过程中的过错与原告风险伤害后果之间的因果关系,由于院方未能向患方全面告知其病况,患者不知其有膜部瘤形成,也不知其“室缺”尚有自然闭合的可能性,加之院方有“请北京专家做手术”的虚假承诺,使患方在没有充分知情的情况下选择了vsd介入治疗方案,丧失了可能正确选择的机会。而当时针对患者的病情,vsd介入治疗并不是唯一或更好的选择。患方当时如对自身病情有充分了解,且知道可暂缓实施介入治疗,则其当时选择不做手术的可能性应会更大些。因此,医疗机构的欺骗和误导,是导致患方更偏向于选择并最终实施vsd介入治疗的重要因素,与患者损害后果之间的因果关系无法排除。

综上,对于XX的损害后果,儿童医院应承担与其过错程度相当的赔偿责任,对于vsd介入治疗在当时的技术条件下,难以避免的一定比例的手术并发症的风险后果,则应由医患双方共同分担。依据《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》的规定,儿童医院应对XX术后又去外地医院就诊发生的交通费、住宿费及残疾赔偿金、精神损失抚慰金依法予以赔偿。其中,交通费、住宿费应赔偿1509. 6元,残疾赔偿金应赔偿71277. 6元;关于精神损失抚慰金,根据江苏省高级人民法院的相关规定,赔偿的最高限额为5万元,根据儿童医院的过错及对患儿造成的伤害,酌定为4万元;以上各项赔偿合计112787元。对于后续治疗费用,可待XX今后为治疗左前分支传导阻滞而实际支出后,再向儿童医院另行主张;在后续治疗中,因护理需要而发生的护理费用,亦可同时一并主张。

南京市鼓楼区人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条第一款及《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款及第二十四条之规定,于2011427日作出(2009)鼓民再初字第3号民事判决如下:

一、自本判决生效之日起五日内,原审被告X市儿童医院一次性向原审原告XX支付交通费、住宿费1509. 6元,残疾赔偿金71277. 6元,精神抚慰金40000元,合计人民币112787元。

二、驳回原审原告XX的其他诉讼请求。

儿童医院不服一审判决,上诉至南京市中级人民法院,经南京市中级人民法院主持调解,双方当事人达成协议:儿童医院一次性向XX支付各项费用(含后续治疗费)共计人民币202126.40元,扣除前期已支付费用,余款170000元于调解书签收后五日内支付。双方今后无其他纠葛。

目前该调解事项已全部履行完毕。







 

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